Μετεγχειρητική Κήλη

Γενικά

Η μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται στις τομές προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα. Δημιουργείται όταν ενδοκοιλιακό περιεχόμενο, όπως ένα τμήμα του εντέρου ή κάποιο όργανο, προπίπτει μέσω ενός χάσματος στο κοιλιακό τοίχωμα επί της χειρουργικής τομής. Αυτό το είδος κήλης μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μήνες ή χρόνια μετά από μια επέμβαση, ενώ συμβαίνει περίπου στο 1/3 των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Η μετεγχειρητική κήλη αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα εμφάνισης κήλη μετά τη βουβωνοκήλη.

Αίτια μετεγχειρητικής κήλης

Οποιαδήποτε χειρουργική τομή προκαλεί διακοπή της συνέχειας των μυών και κατά συνέπεια αποδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος. Υπό κατάλληλες προϋποθέσεις, δηλαδή με την άσκηση αυξημένης πίεσης, τα ενδοκοιλιακά όργανα προβάλλουν μέσα από κάποιο αδύναμο σημείο προηγούμενης χειρουργικής τομής.

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της μετεγχειρητικής κήλης είναι:

• πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα
• πολύ σφιχτά ράμματα, που έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία τάσης και τη δυσκολία στην επούλωση του χειρουργικού τραύματος
• επιλοίμωξη ή φλεγμονή του χειρουργικού τραύματος
• κάπνισμα
• υπερβολική σωματική άσκηση πρώιμα μετά από μια επέμβαση
• αύξηση σωματικού βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα
• εγκυμοσύνη πριν από την πλήρη αποκατάσταση του τραύματος
• διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος (ανοσοκαταστολή)
• υπερτροφία προστάτη (λόγω δυσκολίας στην ούρηση κατά την οποία αυξάνονται οι ενδοκοιλιακές πιέσεις)
• χρόνιος βήχας (σε χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος)

Ποια είναι τα συμπτώματα της μετεγχειρητικής κήλης;

H μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται με μια χαρακτηριστική διόγκωση κάτω από το δέρμα στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Η κήλη αρχικά ενδεχομένως να είναι ασυμπτωματική, όμως μεγαλώνοντας προκαλεί στον ασθενή συμπτώματα όπως αίσθημα βάρους, καύσο (κάψιμο) αλλά και δυσφορία. Στην περίπτωση περισφιγμένης (μη ανατασσόμενης) μετεγχειρητικής κήλης τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• έντονο πόνο
• δυσκοιλιότητα
• ναυτία

Όταν η ανάταξη της κήλης δε είναι εφικτή και η περίσφυξη παραμείνει, τότε τα συμπτώματα επιδεινώνονται. Η απόφραξη του παγιδευμένου εντέρου οδηγεί σε ειλεό. Αν η αντιμετώπιση καθυστερήσει, είναι πιθανό να ακολουθήσει ισχαιμία, νέκρωση και διάτρηση του εντέρου, μια κλινική κατάσταση που θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς.

Πως αντιμετωπίζεται η μετεγχειρητική κήλη;

Η αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής κήλης είναι χειρουργική και πραγματοποιείται με τις μεθόδους που εφαρμόζονται και στις υπόλοιπες κήλες. Η αποκατάσταση, όμως, της μετεγχειρητικής κήλης απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και θα πρέπει να γίνεται από έμπειρο και άρτια καταρτισμένο Χειρουργό. Κι αυτό διότι, στην περίπτωση μιας μετεγχειρητικής κήλης, μπορεί να υπάρχουν ορισμένες ιδιαιτερότητες, όπως:

1. Ενδοκοιλιακές συμφύσεις

Οι πολλαπλές εγχειρήσεις στην κοιλιακή χώρα έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία ενδοκοιλιακών συμφύσεων, που δημιουργούνται από μικροτραυματισμούς των ενδοκοιλιακών οργάνων κατά την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Οι συμφύσεις αποτελούνται από ουλώδη ιστό ο οποίος συνδέει το λεπτό έντερο και άλλα ενδοκοιλιακά όργανα μεταξύ τους ή ακόμη και με το πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα.

Έτσι, εάν υπάρχουν πολλαπλές συμφύσεις εντός της κοιλιάς, ελοχεύει ο κίνδυνος τραυματισμού των ενδοκοιλιακών οργάνων κατά την προσπάθεια λύσης τους, ειδικά με τις ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές (λαπαροσκοπική – ρομποτική χειρουργική). Για το λόγο αυτό, αυτού του είδους επεμβάσεις είναι απαραίτητο να διενεργούνται από έναν έμπειρο χειρουργό, ο οποίος θα είναι σε θέση και να διαχωρίσει με μεγάλη προσοχή τις συμφύσεις πριν ξεκινήσει την αποκατάσταση της κήλης, αλλά και να μετατρέψει ένα λαπαροσκοπικό ή ρομποτικό χειρουργείο σε ανοικτό εάν κρίνει ότι είναι απαραίτητο

2. Ευμεγέθεις μετεγχειρητικές κήλες

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα μπορεί να εμφανίζονται μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες, οι οποίες μπορεί να εκτείνονται από το στέρνο μέχρι και την ηβική σύμφυση. Η αποκατάσταση σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτεί εμπειρία και τεχνογνωσία ώστε να επιλεγεί η σωστή τεχνική αλλά και το κατάλληλο πλέγμα.

Πότε πρέπει να χειρουργείται μια μετεγχειρητική κήλη;

Η αντιμετώπιση μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι απαραίτητη από τη στιγμή που θα διαγνωστεί, λόγω των σοβαρών επιπλοκών που ενδέχεται να προκαλέσει, εάν περισφιχτεί. Ακόμη και οι μικρές κήλες επιβάλλεται  να αντιμετωπίζονται άμεσα και προγραμματισμένα, επειδή έχουν την τάση να μεγαλώνουν με την πάροδο του χρόνου. Μια περισφιγμένη κήλη αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση και χρήζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης, παρά τους επιπλέον πιθανούς κινδύνους ενός επείγοντος χειρουργείου.

Η προηγμένη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική είναι οι ελάχιστα επεμβατικές και ιδιαίτερα ασφαλείς χειρουργικές μέθοδοι που επιλέγονται πλέον για την αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κήλης, όταν αυτή γίνεται από έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό. Κατά την επέμβαση αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κήλης γίνεται προσεκτική λύση των συμφύσεων, ανάταξη της κήλης και παρασκευή στομίου της. Ακολουθεί η τοποθέτηση πλέγματος, το οποίο θα καλύψει εσωτερικά το χάσμα, και η προσεκτική συρραφή του κοιλιακού τοιχώματος.

H Ρομποτική Χειρουργική, ως επιτομή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη μέθοδο αποκατάστασης των δύσκολων αυτών κηλών. Η εξαιρετική ακρίβεια κινήσεων που παρέχουν τα ρομποτικά εργαλεία σε συνδυασμό με την απαράμιλλης  ευκρίνειας τρισδιάστατη (3D) απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου από τις  τελευταίας γενιάς βιντεοκάμερες του ρομποτικού συστήματος DaVinci Xi, έχει πολλά και σημαντικά οφέλη για τον ασθενή, όπως:

– μικρότερο χειρουργικό τραύμα

– λιγότερος πόνος και ελάχιστη χρήση αναλγητικών μετεγχειρητικά

– ελάχιστη απώλεια αίματος και επομένως μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση

– ελάχιστες μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως επιμόλυνση του τραύματος (με αποτέλεσμα μικρότερο κίνδυνο υποτροπής της κήλης)

– συντομότερη νοσηλεία

– ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή του ασθενή στις δραστηριότητες και στην εργασία του

Υπάρχουν αρκετές σύγχρονες τεχνικές αποκατάστασης μιας κήλης, δυο από τις οποίες αναφέρονται επιγραμματικά παρακάτω:

• ΤΑΡΡ : Η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση (Transabdominal Pre-peritoneal Repair ή TAPP) είναι μια ενδοσκοπική επέμβαση που πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία διαμέσου τριών μικρών οπών που ανοίγονται στην κοιλιά του ασθενούς. Κατά την εν λόγω επέμβαση, το περιτόναιο (μεμβράνη που περιβάλλει την κοιλιακή κοιλότητα) κόβεται και ο σάκος της κήλης αφαιρείται προσεκτικά.Ένα συνθετικό πλέγμα τοποθετείται πάνω από το περιτοναϊκό άνοιγμα και στη συνέχεια κλείνεται με ράμματα.
• ΤΕΡ : Η ολική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση (Totally Extra Peritoneal ή TEP) είναι μια ενδοσκοπική επέμβαση που, όπως και η TAPP, πραγματοποιείται επίσης υπό γενική αναισθησία και διαμέσου τριών μικρών τομών. Σε αντίθεση, ωστόσο, με την TAPP, η αποκατάσταση της κήλης και η τοποθέτηση του πλέγματος γίνεται κάτω από τους κοιλιακούς μύες, δίχως να κοπεί το περιτόναιο.

Βεβαίως, στην περίπτωση μιας πολυχειρουργημένης κοιλιάς με υψηλή πιθανότητα ύπαρξης πολλαπλών συμφύσεων, ή όπου αντενδείκνυται η ενδοσκοπική χειρουργική, η αποκατάσταση γίνεται με κλασικό ανοικτό χειρουργείο και με ειδικά πλέγματα.

Μετεγχειρητική πορεία

Μετά την επέμβαση ο ασθενής θα παραμένει στο νοσοκομείο 1-2 ημέρες, ανάλογα με την μέθοδο αποκατάστασης της κήλης στην οποία υποβλήθηκε. Μετά το δεύτερο 24ωρο είναι σε θέση να επιστρέψει στις καθημερινές δραστηριότητές του και να κάνει μπάνιο, καλύπτοντας τις χειρουργικές τομές με αδιάβροχα επιθέματα. Μέσα στις επόμενες 4-6 εβδομάδες επιτυγχάνεται πλήρης ανάρρωση και σταδιακή επιστροφή του ασθενούς σε όλες τις δραστηριότητές του. Η τοποθέτηση πλέγματος ελαχιστοποιεί τις πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών, αλλά και υποτροπής της κήλης.