Ήπαρ

Γενικά

Το ήπαρ (συκώτι) αποτελεί το μεγαλύτερο ενδοκοιλιακό όργανο βάρους περίπου 1,5 kg. Eντοπίζεται στη δεξιά άνω κοιλία (δεξί υποχόνδριο). Είναι προσκολλημένο στην κάτω επιφάνεια του διαφράγματος και εκτείνεται μέχρι το κεντρικό άνω μέρος της κοιλίας (επιγάστριο).

Το ήπαρ είναι υπεύθυνο για διάφορες λειτουργίες του οργανισμού, όπως η σύνθεση και παραγωγή βιοχημικών ουσιών απαραίτητων για την πέψη της τροφής, η απομάκρυνση τοξικών ουσιών από τον οργανισμό, η ρύθμιση του μεταβολισμού, η σύνθεση των πρωτεϊνών, η καταστροφή των ερυθροκυττάρων καθώς και άλλες σημαντικές λειτουργίες, γεγονός που το καθιστά απαραίτητο για τη ζωή.

Αιματώνεται από την ηπατική αρτηρία (25%) και την πυλαία φλέβα (75%). Τα μεγάλα αυτά αγγεία εισέρχονται στο ήπαρ από μια κεντρική περιοχή (την πύλη του ήπατος) από την οποία εξέρχεται ο ηπατικός πόρος που μεταφέρει την παραγώμενη χολή.

Το ήπαρ χωρίζεται από μια νοητή γραμμή (γραμμή του Cantlie) σε δύο λειτουργικά ανεξάρτητους λοβούς, τον δεξίο και τον αριστερό. Ο καθένας έχει ξεχωριστή αιμάτωση και παροχέτευση χολής. Το ήπαρ μπορεί να χωριστεί περαιτέρω σε 8 μικρότερα τμήματα (από Ι έως VIII) βάσει των διακλαδώσεων των αγγείων και των χοληφόρων πόρων.

Η πολυδιάστατη λειτουργία του ήπατος το καθιστά ευάλωτο σε πολλές παθήσεις, αρκετές εκ των οποίων μπορεί να αντιμετωπιστούν με τη Χειρουργική του Ήπατος.

Η συνηθέστερη χειρουργική επέμβαση που γίνεται στο ήπαρ είναι η ηπατεκτομή (δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση τμήματος του ήπατος) και η συνηθέστερη ένδειξη για ηπατεκτομή είναι η παρουσία ενός κακοήθους όγκου ήπατος.

Ηπατεκτομή

Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για ηπατεκτομή αξιολογούνται από μια ειδική ομάδα πολλαπλών ιατρικών ειδικοτήτων ώστε να ελεχθεί η έκταση, η εντόπιση και η εξαιρεσιμότητα της νόσου και να υπολογιστεί η λειτουργικότητα του εναπομείναντος ήπατος κατόπιν της χειρουργικής αφαίρεσης (FLR= FutureLiverRemnant).
Είναι εντυπωσιακό ότι μπορεί να αφαιρεθεί μέχρι και το 75% του ήπατος (μη κιρρωτικού)  χωρίς μεγάλο κίνδυνο για τον ασθενή, αφού το όργανο αναγεννάται και ξαναπαίρνει το μέγεθός του (σε μη κιρρωτικούς ασθενείς) εντός 6-8 εβδομάδων.

Η συνεχής βελτίωση της τεχνολογίας και των ιατρικών μηχανημάτων, αλλά και οι μεγάλες πρόοδοι στον τομέα της Ογκολογίας και της Φαρμακολογίας, καθοδηγούν τις εξελίξεις στη Χειρουργική του Ήπατος τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Σήμερα, εκτός από την κλασσική επέμβαση ανοικτής ηπατεκτομής, εφαρμόζονται με επιτυχία και ασφάλεια ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική ηπατεκτομή) σε Ειδικά Κέντρα Χειρουργικής Ήπατος και από εξειδικευμένους Χειρουργούς Ήπατος, με όλα τα πλεονεκτήματα των τεχνικών αυτών αλλά και βάσει των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών, χωρίς να παραβιάζεται καμία ογκολογική αρχή.

Η απόφαση για το είδος της χειρουργικής προσέγγισης λαμβάνεται κατόπιν προσεκτικής προεγχειρητικής απεικόνισης (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία κ.τ.λ) και εξατομικευμένης προσέγγισης του ασθενούς από τον Εξειδικευμένο Χειρουργό.

Ανοιχτή ηπατεκτομή

Πρόκειται για μια χειρουργική επέμβαση διάρκειας 3- 5 ωρών, κατά την οποία η αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος ήπατος γίνεται μέσω τομής στο δέρμα. Η μέση διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο είναι 5-10 ημέρες, ενώ η πλήρης αποκατάσταση επέρχεται εντός 5-6 βδομάδων.

Λαπαροσκοπική ηπατεκτομή

Eίναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, η οποία διενεργείται με την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής κάμερας και ειδικών λαπαροσκοπικών εργαλείων στην περιοχή της κοιλιάς μέσω πολύ μικρών τομών 5 ή 10 χιλιοστών. Εφαρμόζεται σε ασθενείς με όγκους ήπατος που πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις (αριθμός εστιών, μέγεθος και εντόπιση αυτών) και θεωρείται εξίσου αποτελεσματική και ασφαλής με την ανοικτή, υπό την προϋπόθεση ότι εκτελείται από Εξειδικευμένο Χειρουργό Ήπατος και εντός Ειδικού Κέντρου που διαθέτει τον κατάλληλο εξοπλισμό.

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής ηπατεκτομής

• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα – λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά – αποφυγή μεταγγίσεων
• Εικόνα υψηλής ευκρίνειας (camera) και δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
• Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
• Ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες

Ρομποτική ηπατεκτομή

Πρόκειται για την επιτομή της Χειρουργικής Ήπατος και των διαθέσιμων τεχνολογιών για τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του ήπατος. Το χειρουργικό ρομπότ είναι εξοπλισμός υψηλού επιπέδου, ο οποίος σε συνδυασμό με την εμπειρία του Εξειδικευμένου χειρουργού που το χειρίζεται και της ομάδας που τον πλαισιώνει, παρέχει στον ασθενή αλλά και στον Χειρουργό πολλά πλεονεκτήματα.

Πλεονεκτήματα ρομποτικής ηπατεκτομής

• Πολύ υψηλή ευκρίνεια, πραγματικά τρισδιάστατη (3D) εικόνα
• Πολύ μεγάλη μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου
• Σταθερό χειρουργικό πεδίο – επιτρέπει την εκτέλεση πολύωρων επεμβάσεων
• Κινητικότητα ρομποτικών εργαλείων που προσομοιάζει αυτή των χεριών
• Υψηλή εργονομία για το Χειρουργό- μείωση κόπωσης- καλύτερη απόδοση
• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα – λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Μικρότερη απώλεια αίματος διεγχειρητικά – αποφυγή μεταγγίσεων
• Εικόνα υψηλής ευκρίνειας (camera) και δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας
• Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές
• Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο
• Ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες

Πιθανές επιπλοκές ηπατεκτομής

• Αιμορραγία: Το ήπαρ είναι ένα όργανο το οποίο δέχεται μεγάλο όγκο αίματος ανά λεπτό, γι΄ αυτό και η αιμορραγία είναι μια σημαντική τεχνική επιπλοκή που μπορεί να υπάρξει και να χρειαστεί επανεγχείρηση.
• Δημιουργία χοληφόρου συριγγίου: Άλλη λιγότερο συχνή επιπλοκή είναι η δημιουργία χοληφόρου συριγγίου, το οποίο όμως συνήθως υποχωρεί αυτόματα και δεν απαιτεί κάποιου είδους χειρουργικής παρέμβασης.
• Ηπατική ανεπάρκεια: Η ηπατική ανεπάρκεια μετεγχειρητικά είναι ένας σημαντικός κίνδυνος για ασθενείς που υποβάλονται σε πολύ εκτεταμένες ηπατεκτομές ή πάσχουν από κίρρωση του ήπατος.
• Πνευμονικές επιπλοκές: Οι πνευμονικές επιπλοκές (ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή, λοιμώξεις αναπνευστικού) είναι συχνές και λιγότερο επικίνδυνες γενικά για τους ασθενείς, μπορεί όμως να είναι σοβαρές σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα και στους καπνιστές. Συνήθως, είναι αποτέλεσμα των επιπόλαιων («κοφτών») αναπνοών του ασθενή μετεγχειρητικά λόγω πόνου από τη χειρουργική τομή. Το ποσοστό των πνευμονικών επιπλοκών καθώς και της μόλυνσης (διαπύησης) του χειρουργικού τραύματος είναι μικρότερο στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική, ρομποτική), ακριβώς λόγω του μικρότερου μεγέθους της τομής και του λιγότερου μετεγχειρητικού πόνου.

Άλλες χειρουργικές θεραπείες ήπατος

Καταστροφή όγκου με ραδιοκύμματα (RFA) ή μικροκύμματα (MWA)

Η τεχνική αυτή βασίζεται στην καταστροφή των καρκινικών κυττάρων του όγκου με τη χρήση θερμικής ενέργειας που μεταφέρεται μέσω ειδικής ακίδας στο κέντρο του όγκου. Η τοποθέτηση της ακίδας μπορεί να γίνει διαδερμικά (από του δέρματος) ή διεγχειρητικά (μέσα στο χειρουργείο), είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά. Τα αποτέλεσματα της τεχνικής αυτής είναι πολύ ενθαρρυντικά, αφού μπορεί να επιφέρει μέχρι και πλήρη εξαίρεση μικρών, αρχικού σταδίου κακοήθων όγκων.

Που εφαρμόζεται

Η καταστροφή όγκου με ραδιοκύμματα (RFA) ή μικροκύμματα (MWA) εφαρμόζεται σε:

• Περιπτώσεις μη εξαιρέσιμων πρωτοπαθών όγκων για μείωση του μεγέθους τους, ώστε να είναι εφικτή η χειρουργική αφαίρεσή τους σε δεύτερο στάδιο (downstaging).
• Παρηγορητικά σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση (π.χ ασθενείς με σοβαρές συνοσηρότητες, πολύ μεγάλη ηλικία, εκτεταμένη νόσος κ.ά).

IRE – Nano-knife (Μη αναστρέψιμη ηλεκτροπόρωση)

Η τεχνική αυτή αποτελεί μια καινοτόμο μέθοδο καταστροφής των όγκων η οποία χρησιμοποιεί μη θερμική ηλεκτρική ενέργεια (1,500-3,000 volts) δημιουργώντας αμέτρητους μόνιμους νανοπόρους στη μεμβράνη του κυττάρου προκειμένου να το καταστρέψει.

Το nano-knife προκαλεί τον κυτταρικό θάνατο με το μηχανισμό της απόπτωσης και τελικά της νέκρωσης των καρκινικών κυττάρων. Το μοναδικό χαρακτηριστικό της καταστροφής των όγκων με τη μέθοδο IRE, το οποίο τη διαφοροποιεί από άλλες μεθόδους καταστροφής όγκων, είναι η δυνατότητα διαφύλαξης των ζωτικών δομών εντός της ζώνης καταστροφής, αφού επηρεάζει μόνο την κυτταρική μεμβράνη και πολύ λιγότερο άλλες ιστικές δομές.

Μπορεί έτσι να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση όγκων κοντά σε ζωτικές δομές όπως είναι η ουρήθρα, τα νεύρα και τα αγγεία, ακόμη και αν αυτά διηθούνται.

Παθήσεις που αντιμετωπίζονται με τη χειρουργική ήπατος

Οι παθήσεις που αντιμετωπίζονται με τη χειρουργική ήπατος είναι:

• Κακοήθεις όγκοι του Συμπλέγματος Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος
• Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα (HCC)
• Καρκίνος των χοληφόρων (χολαγγειοκαρκίνωμα)
• Καρκίνος Χοληδόχου κύστεως
• Ορθοκολικές μεταστάσεις ήπατος
• Μεταστάσεις από Νευροενδοκρινείς/Καρκινοειδείς όγκους
• Επιλεγμένες μεταστάσεις από τους καρκίνους άλλων οργάνων
• Καλοήθεις όγκοι ήπατος
• Εστιακή Οζώδης Υπερπλασία (FNH)
• Αδένωμα
• Αιμαγγείωμα