Χοληδόχος κύστη

Χολολιθίαση ή λιθίαση της χοληδόχου κύστεως

Αυτή είναι η συχνότερη πάθηση

Η νόσος προσβάλλει σε τετραπλάσια συχνότητα τις γυναίκες, ενώ η λήψη ορμονών (αντισυλληπτικά χάπια – οιστρογόνα) και η εγκυμοσύνη, αυξάνουν ακόμη περισσότερο τη συχνότητα της νόσου. Η παχυσαρκία και η δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες και λιπαρά και πτωχή σε φυτικές ίνες, είναι επίσης παράγοντες που τριπλασιάζουν τον κίνδυνο χολολιθιάσεως.

Συμπτώματα:

• Πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς
• Ναυτία ή εμετός
• Επαναλαμβανόμενα επεισόδια δυσπεψίας και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις
• Πυρετός
• Ίκτερος

Είναι πολύ σημαντικό, όταν ο ασθενής παρουσιάσει κάποια από τα ανωτέρω συμπτώματα να συμβουλευτεί τον γιατρό του, ώστε να γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία για να προληφθεί η εξέλιξη της πάθησης και η εμφάνιση επιπλοκών.

Η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη, ευθύνεται για μια σειρά από παθολογικές καταστάσεις:

Κωλικός χοληφόρων. Περιγράφεται ως οξύς πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς από πέτρα που έχει σφηνώσει παροδικά στο στόμιο της χοληδόχου κύστης. Συνήθως υποχωρεί αυτόματα ή με απλά αναλγητικά.

Οξεία χολοκυστίτιδα. Πρόκειται για φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, συνήθως λόγω συνεχούς απόφραξης του οργάνου από πέτρα, η οποία προκαλεί έντονο πόνο στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς και πυρετό. Απαιτείται νοσηλεία στο νοσοκομείο και χειρουργική αντιμετώπιση με χολοκυστεκτομή σε έκτακτη βάση (αφαίρεση της χοληδόχου κύστης).

Χοληδοχολιθίαση. Προκαλείται από την είσοδο των λίθων από τη χοληδόχο κύστη στο χοληδόχο πόρο («χοληφόρα σωληνάκια») με αποτέλεσμα δυνητικά επικίνδυνες επιπλοκές.

Αποφρακτικός ίκτερος. Όταν μια πέτρα περνά από τη χοληδόχο κύστη στο σωληνάριο που μεταφέρει τη χολή στο έντερο (χοληδόχο πόρο), προκαλείται έντονο «κιτρίνισμα» του δέρματος και των επιπεφυκότων του ασθενούς (αποφρακτικός ίκτερος). Απαιτείται νοσηλεία στο νοσοκομείο μέχρι να υποχωρήσει ο ίκτερος και στη συνέχεια πρέπει να διενεργηθεί χολοκυστεκτομή. Διενεργείται πάντα μια ειδική μαγνητική τομογραφία της περιοχής (MRCP) και εάν δεν υποχωρήσει ο ίκτερος, τότε ο ασθενής υποβάλλεται αρχικά σε μια ειδική επεμβατική μέθοδο που λέγεται ERCP και μετά σε χειρουργική επέμβαση.

Χολαγγειίτιδα. Πρόκειται για μια φλεγμονή στα σωληνάρια της χολής (χοληφόρο σύστημα) με αποτέλεσμα έντονο κιτρίνισμα του ασθενούς (ίκτερος), πόνο και υψηλό πυρετό. Απαιτείται άμεση νοσηλεία στο νοσοκομείο και πιθανά διενέργεια ενδοσκοπικής αποσυμφόρησης του χοληφόρου συστήματος (ERCP).

Παγκρεατίτιδα. Όταν αποφράσσεται ο παγκρεατικός πόρος από χολόλιθο (λόγω κοινής συμβολής με το χοληδόχο πόρο), προκαλείται φλεγμονή στο πάγκρεας, που εκδηλώνεται αρχικά με έντονο πόνο και εμέτους. Είναι μια κατάσταση η οποία μπορεί να είναι από πολύ ήπια έως και ιδιαίτερα σοβαρή, απαιτεί νοσηλεία στο νοσοκομείο και ενίοτε εντατική ιατρική παρακολούθηση και φροντίδα.

Το μέγεθος των χολολίθων δεν αποκλείει τη χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς οι μεν μεγάλες πέτρες μπορούν πιο εύκολα να αποφράξουν τη χοληδόχο κύστη και να προκαλέσουν φλεγμονή (χολοκυστίτιδα), οι δε μικρότεροι λίθοι μπορούν να εισέλθουν στα χοληφόρα σωληνάρια και να προκαλέσουν μία σειρά από επιπλοκές.

Η δίαιτα χαμηλή σε λίπος μπορεί να περιορίσει λίγο την πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων για κάποιο χρονικό διάστημα, ωστόσο τα ποσοστά επιτυχίας είναι περιορισμένα και βραχυπρόθεσμα. Τα συμπτώματα τελικά θα επανέλθουν εκτός και εάν διενεργηθεί οριστική αντιμετώπιση, που δεν είναι άλλη από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Στις μέρες μας, η αφαίρεση της χολής (χολοκυστεκτομή) γίνεται σχεδόν πάντα λαπαροσκοπικά (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή). Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί μια απόλυτα ασφαλή επέμβαση, σε συνάρτηση φυσικά με την εμπειρία και την εξειδίκευση του γενικού χειρουργού που την αναλαμβάνει. Η λαπαροσκοπική τεχνική είναι απόλυτα ασφαλής και εφαρμόσιμη ακόμη και σε βαριές φλεγμονές της χοληδόχου κύστης ή ακόμη και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, καθώς σε αυτούς τους «εύθραυστους» ασθενείς είναι ακόμη περισσότερο εμφανή τα ευεργετικά αποτελέσματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

• Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
• Μηδαμινή απώλεια αίματος
• Σύντομη νοσηλεία στο νοσοκομείο
• Γρήγορη ανάρρωση
• Ταχεία επάνοδο στην καθημερινότητα
• Ελάχιστος πόνος
• Απουσία λοιμωδών επιπλοκών (διαπύηση) από το χειρουργικό τραύμα
• Σχεδόν απούσες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές

Πολύποδες της χοληδόχου κύστεως

Οι πολύποδες χολυδόχου κύστης είναι τοπικές προσεκβολές της εσωτερικής επιφάνειας (του βλεννογόνου) του οργάνου και αποτελούν ένα αρκετά συχνό εύρημα. Υπολογίζεται ότι στο 1-5% του ενήλικου, ανδρικού – κυρίως – πληθυσμού ανακαλύπτονται τυχαία πολύποδες κατά τον έλεγχο με υπερηχογράφημα, για τη διερεύνηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος ή παθήσεων του ήπατος και των νεφρών.

Οι πλέον συνήθεις μορφές πολυπόδων στην χοληδόχο κύστη είναι:

Οι χοληστερινικοί πολύποδες (60%), οι οποίοι ουσιαστικά είναι ψευδείς πολύποδες δημιουργούμενοι από συσσώρευση κρυστάλλων χοληστερίνης. Είναι μικρού μεγέθους (κάτω από 10 mm), δεν εξαλλάσσονται και είναι συνήθως πολλαπλοί.

Οι φλεγμονώδεις πολύποδες, οι οποίοι και αυτοί δεν εξαλλάσσονται και ανευρίσκονται σε περιπτώσεις χρόνιας χολοκυστίτιδας.

Οι αδενωματώδεις πολύποδες ή αδενώματα, οι οποίοι αποτελούν πιθανή αιτία εξαλλαγής σε αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης (έναν εξαιρετικά κακοήθη και επιθετικό καρκίνο του γαστρεντερικού συστήματος). Έχουν μεγαλύτερο μέγεθος και είναι μονήρεις, συνήθως.

Οι αδενομυωματώδεις πολύποδες εμφανίζονται σαν πάχυνση της χοληδόχου κύστης κυρίως στον πυθμένα αυτής και έχουν επίσης συνδεθεί σπανιότερα με κακοήθη εξαλλαγή.

Συμπτώματα

Οι πολύποδες χοληδόχου κύστης δεν προκαλούν συμπτώματα. Ανευρίσκονται τυχαία σε υπερηχογράφημα που διενεργείται για άλλους λόγους. Συχνά ωστόσο συνυπάρχουν με χολολιθίαση και δημιουργείται η εντύπωση ότι τα συμπτώματα οφείλονται στους πολύποδες. Οι πολλαπλοί χοληστερινικοί πολύποδες (ψευδοπολύποδες) μπορούν να δημιουργήσουν κρίσεις χολοκυστίτιδας λόγω του ερεθισμού του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Πολύ σπάνια, αν ένας πολύποδας βρίσκεται κοντά στον αυχένα της χοληδόχου κύστης και εμποδίζει την ομαλή ροή της χολής, μπορεί να προκαλέσει επεισόδια πόνου.

Επιπλοκές

Το μέγεθος ενός αληθούς πολύποδα, λόγω της πιθανότητας εξαλλαγής σε καρκίνο, είναι σημαντικός παράγοντας στην απόφαση για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Εάν η διάμετρος του πολύποδα είναι μεγαλύτερη από 7 mm, συνιστάται η διενέργεια χολοκυστεκτομής. Σε αντίθετη περίπτωση, είναι δυνατή η συντηρητική παρακολούθηση με αυστηρό υπερηχογραφικό έλεγχο ανά εξάμηνο. Εάν συνυπάρχει χολολιθίαση ή εμφανιστούν συμπτώματα φλεγμονής (πιθανή παρουσία ψευδοπολυπόδων), είναι επίσης επιβεβλημένη η χειρουργική αντιμετώπιση. Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης διενεργείται λαπαροσκοπικά, μέσω πολύ μικρών τομών στο δέρμα (ελαχίστων χιλιοστών). Ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου ακόμη και την ίδια ημέρα, έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και επανέρχεται τάχιστα στην καθημερινή του δραστηριότητα, απαλλαγμένος από το άγχος εμφάνισης επιπλοκών από την ύπαρξη του πολύποδα.

Καρκίνος της χοληδόχου κύστεως

Η συγκεκριμένη μορφή καρκίνου βρίσκεται μέσα στις 10 συχνότερες μορφές κακοήθειας του γαστρεντερικού μας συστήματος. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες και προσβάλει κυρίως ηλικίες άνω των 65 ετών. Πρόκειται για μία κακοήθεια ιδιαίτερα επιθετική, η οποία μάλιστα έχει πολύ μικρές πιθανότητες ίασης, με εξαίρεση τις περιπτώσειςστις οποίες η διάγνωση γίνεται σε πρώιμο στάδιο.

Συμπτώματα

Δυστυχώς, τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα και συνήθως η διάγνωση τίθεται τυχαία κατά ή μετά τη διενέργεια χολοκυστεκτομής. Στις περιπτώσεις που η πάθηση εμφανίσει συμπτώματα, αυτά ομοιάζουν με τη συμπτωματολογία της λιθίασης της χοληδόχου κύστης.

• άλγος στο δεξιό υποχόνδριο
• απώλεια βάρους
• μειωμένη όρεξη

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Δεδομένης της απουσίας συμπτωμάτων στο αρχικό στάδιο της νόσου (που ωστόσο έχει και τη μεγαλύτερη πιθανότητα θεραπείας), είναι ιδιαίτερα σημαντική η αναγνώριση παραγόντων που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της συγκεκριμένης κακοήθειας, ώστε να είναι δυνατή η έγκαιρη αντιμετώπιση, μέσω μίας εκλεκτικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Τέτοιοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

• Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη (ασβεστοποίηση του οργάνου)
• Πολύποδες χοληδόχου κύστης (χοληστερινικοί και αδενωματώδεις)
• Αδενομύωση χοληδόχου κύστης
• Πολλαπλές υποτροπιάζουσες φλεγμονές της χοληδόχου κύστης επί χολολιθίασης

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η νόσος είναι αρχικά σιωπηρή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ενώ έχει την τάση να μεθίσταται και να διηθεί γειτονικά όργανα. Λόγω αυτού, η διάγνωση συνήθως γίνεται σε αρκετά προχωρημένο στάδιο με αποτέλεσμα να υπάρχουν μικρά ποσοστά ίασης με την χειρουργική επέμβαση, εάν και εφόσον αυτή είναι εφικτή.

Θεραπεία

Η εκλεκτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι απολύτως ενδεδειγμένη σε περιπτώσεις μεγάλου μεγέθους πολυπόδων ή πορσελανοειδούς χοληδόχου κύστης. Σε ανάπτυξη καρκινώματος χοληδόχου κύστης, η διενέργεια συνδυασμένης ανοικτής χολοκυστεκτομής, ηπατεκτομής και λεμφαδενικού καθαρισμού, σε συνδυασμό με ακόλουθη χημειοθεραπεία και ακτινοβολία, αποτελούν θεραπευτικές επιλογές, με πτωχό συνήθως αποτέλεσμα.

Διάγνωση και θεραπεία παθήσεων χοληδόχου κύστης

Η διάγνωση όλων των παθήσεων της χοληδόχου κύστης βασίζεται στις σύγχρονες απεικονιστικές (υπέρηχος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία) και ενδοσκοπικές (ERCP) τεχνικές. Η πολυπλοκότητα δε των παθήσεων αυτών, απαιτεί ιδιαίτερη εξειδίκευση από το χειρουργό.

Η αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων της χοληδόχου κύστης μπορεί να γίνει με τη χρήση των τεχνικών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής), προσφέροντας στον ασθενή όλα τα πλεονεκτήματα, όπως:

• Πολύ μικρές τομές με τις οποίες ελαχιστοποιείται το χειρουργικό τραύμα
• Ελάχιστο δυνατό τραυματισμό των ιστών και μηδαμινή απώλεια αίματος
• Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου
• Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, αφού πρακτικά δεν απομένουν ουλές μετά από τις επεμβάσεις
• Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο
• Μικρότερο κόστος νοσηλείας και ταχεία επάνοδος στην εργασία
• Σχεδόν πλήρης εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα, όπως η διαπύηση, η διάσπαση, η κήλη, ο χρόνιος πόνος κ.λπ.
• Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές
• Ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων για δημιουργία μετεγχειρητικών συμφύσεων