Διαφραγματοκήλη

Η διαφραγματοκήλη είναι μια από τις βασικές αιτίες της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Αποτελεί κοινή πάθηση που ταλαιπωρεί σημαντικό αριθμό ασθενών. Εκτιμάται ότι έως και οι μισοί άνθρωποι στον δυτικό κόσμο θα αναπτύξουν διαφραγματοκήλη, ενώ νοσούν περίπου το 70% των ατόμων ηλικίας άνω των 70 ετών.

Ως διαφραγματοκήλη ορίζεται η ανώμαλη διέξοδος των πεπτικών οργάνων (κυρίως του στομάχου) στον θώρακα μέσω κάποιου κενού στο διάφραγμα (οισοφαγικό τρήμα). Αυτό εμποδίζει τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα από το να κλείνει σωστά, προκαλώντας γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή την επανείσοδο τροφών και οξέων από το στόμαχο στον οισοφάγο.

Οι διαφραγματοκήλες ταξινομούνται σε:

• Ολισθαίνουσες: Αφορούν στο 95% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζονται από τη διείσδυση του άνω τμήματος του στομάχου (θόλου) και της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής στο θώρακα. Οι ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες συνήθως δεν χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης.
• Παραοισοφαγικές: Πιο σπάνιες (αφορούν στο 5% των περιπτώσεων), προκύπτουν από τη διείσδυση του στομάχου στο επίπεδο του θώρακα, ενώ η γαστρο-οισοφαγική συμβολή παραμένει στη θέση της εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Οι παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες συνήθως χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης.

Αίτια – παράγοντες κινδύνου

Τα αίτια της διαφραγματοκήλης δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως, ωστόσο θεωρείται ότι προκαλείται από αυξημένη πίεση στην κοιλιά κατά την άρση βάρους, λόγω δυσκοιλιότητας, χρόνιου κι έντονου βήχα ή έμετου. Η εγκυμοσύνη, το υπερβολικό βάρος ή η παχυσαρκία αποτελούν επίσης παράγοντες κινδύνου για διαφραγματοκήλη.

Επίσης, η διαφραγματοκήλη μπορεί να οφείλεται σε:

• συγγενή αίτια, όπως π.χ. ένα μεγαλύτερο του συνηθισμένου άνοιγμα στο διάφραγμα,
• κάποιο τραύμα στην περιοχή
• εκφυλισμό κι εξασθένηση του διαφράγματος λόγω ηλικίας.

Ποια είναι τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης;

Οι μικρές κι ολισθαίνουσες διαφραγματοκήλες είναι συχνά ασυμπτωματικές, ενώ οι πιο μεγάλες και παραοισοφαγικές μπορεί να εκδηλωθούν ως στομαχική δυσφορία, καύσος και άλγος πίσω από το στέρνο λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Ως εκ τούτου, η διαφραγματοκήλη ανακαλύπτεται συνήθως τυχαία, κατά τη διάρκεια εξετάσεων που γίνονται για τη διερεύνηση άλλων προβλημάτων υγείας ή κατά την αναζήτηση της αιτίας της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αφορά στην επιστροφή περιεχομένου του στομάχου, πλούσιο σε οξέα, στον οισοφάγο ως συνέπεια δυσλειτουργίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Πρόκειται για μια νόσο που βαθμιαία μπορεί να προκαλέσει σημαντικά προβλήματα στον οισοφάγο, όπως οισοφαγίτιδα, στένωση, έλκος και τον λεγόμενο οισοφάγο Barrett, μια προκαρκινική κατάσταση.

Πώς γίνεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης;

Η ακριβής διάγνωση της διαφραγματοκήλης προκύπτει μέσα από μια σειρά εξετάσεων, όπως:

• Βαριούχο γεύμα, δηλαδή ακτινολογικός έλεγχος με λήψη από το στόμα χρωστικής ουσίας (βάριο) σε υγρή μορφή.
• Οισοφαγοσκόπηση, μια ενδοσκοπική εξέταση με χρήση εύκαμπτου ενδοσκοπίου.
• Μανομετρία, για τη μέτρηση των συσπάσεων των μυών του οισοφάγου κατά την κατάποση.
• 24-ωρη μέτρηση του pH του οισοφάγου, για να εκτιμηθεί η έκταση της παλινδρόμησης.
• Ακτινογραφία θώρακος
• Αξονική τομογραφία
• Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα

Πώς αντιμετωπίζεται η διαφραγματοκήλη;

Σε πρώιμο στάδιο, η αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης είναι συντηρητική και αφορά κυρίως σε αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις διατροφικές συνήθειες. Οι ασθενείς καλούνται να αποφεύγουν όξινα ή λιπαρά τρόφιμα που προκαλούν καύσο, να γευματίζουν τουλάχιστον λίγες ώρες πριν τον ύπνο, να αποφεύγουν να ξαπλώνουν μετά το φαγητό και να επιλέγουν πολλά μικρότερα γεύματα αντί για τρία μεγάλα γεύματα κάθε μέρα. Η ελάττωση του σωματικού βάρους και η διακοπή του καπνίσματος επίσης συμβάλλουν στη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Αν τα συμπτώματα επιμένουν, τότε το επόμενο βήμα είναι η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για τη γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση.

Αν οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τα φάρμακα δεν ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, αλλά αντίθετα ελλοχεύει ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών, όπως ο οισοφάγος Barrett, τότε επιλέγεται η χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης και η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του οισοφάγου.

Η επέμβαση εκλογής για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης είναι η θολοπλαστική, κατά την οποία ο χειρουργός ανατάσσει την κήλη και τυλίγει (με κάποια από τις διάφορες τεχνικές που υπάρχουν ανάλογα με τις ενδείξεις) τον θόλο του στομάχου γύρω από τον κατώτατο οισοφαγικό σφιγκτήρα προς ενίσχυση κι αποκατάσταση της λειτουργίας του.

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές θολοπλαστικής, οι οποίες σχετίζονται με το βαθμό περιέλιξης του θόλου γύρω από τον οισοφάγο:

• θολοπλαστική κατά Nissen ή Θολοπλαστική 360°
• θολοπλαστική κατά Toupet ή Θολοπλαστική 270°
• θολοπλαστική κατά Dor ή Θολοπλαστική 180%

Η θολοπλαστική είναι μια πολύπλοκη επέμβαση που απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση από το χειρουργό. Ανεξάρτητα από την επί μέρους τεχνική που ακολουθείται, η θολοπλαστική έχει πλέον επικρατήσει να γίνεται ελάχιστα επεμβατικά, δηλαδή λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική χειρουργική.

Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική πραγματοποιείται διαμέσου 4-5 οπών που ανοίγονται στο δέρμα, χωρίς να κόβονται μύες. Ο χειρουργός εισάγει μέσα από αυτές τις οποίες τα εργαλεία του, μεταξύ των οποίων είναι και το λαπαροσκόπιο, ένα ειδικό ενδοσκόπιο με ενσωματωμένη κάμερα. Η εικόνα από το λαπαροσκόπιο επιτρέπει στο χειρουργό να βλέπει το χειρουργικό πεδίο σε μεγάλη μεγέθυνση κι επομένως να πραγματοποιεί με μεγαλύτερη προσοχή κι ακρίβεια τις κινήσεις του, δίχως να προκαλεί ζημιά σε υγιείς γειτονικούς ιστούς κι όργανα.

Χάρη στην απουσία της μεγάλης τομής που χαρακτηρίζει τα συμβατικά, ανοικτά χειρουργεία, η λαπαροσκοπική θολοπλαστική προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:

• Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Συντομότερη παραμονή το νοσοκομείο
• Ταχύτερη ανάρρωση κι επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες
• Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα
• Ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιπλοκών από το χειρουργείο

Η ρομποτική θολοπλαστική είναι επί της ουσίας η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής με τη χρήση ειδικού χειρουργικού ρομπότ.

Ο χειρουργός κάθεται μπροστά από μια κονσόλα υπολογιστή κι ενώπιον μιας οθόνης που επιτρέπει την τρισδιάστατη απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου με πολύ μεγάλη ψηφιακή μεγέθυνση.

Μέσω της κονσόλας ο χειρουργός ελέγχει και κατευθύνει τους ρομποτικούς βραχίονες, που είναι εξοπλισμένοι με ειδικά χειρουργικά εργαλεία, μικρότερα των αντίστοιχων λαπαροσκοπικών.

Οι ρομποτικοί βραχίονες κινούνται με απαράμιλλη χειρουργική ακρίβεια, σταθερότητα αλλά και ευελιξία που τους επιτρέπει να έχουν πρόσβαση σε ανατομικές περιοχές που είναι αδύνατο ή εξαιρετικά δύσκολο για το ανθρώπινο χέρι.

Επομένως, με τη χρήση του ρομπότ τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής απογειώνονται ενώ περιορίζονται οι τεχνικές της προκλήσεις, διασφαλίζοντας τον ελάχιστο δυνατό κίνδυνο για επιπλοκές από το χειρουργείο.